血小板減少是臨床上常見的一個(gè)現(xiàn)象，最常見的原因?yàn)镮TP，發(fā)病率約為1/10 000/年。但I(xiàn)TP無特異的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，抗血小板抗體檢測(cè)缺乏特異性，骨髓檢查結(jié)果正?；騼H示巨核細(xì)胞增多；因此必須謹(jǐn)慎排除其他可能的疾病后才能診斷。很多疾病或病理過程都可引起血小板減少，某些疾?。ㄌ貏e是先天性血小板減少）比較少見，臨床醫(yī)生往往重視不夠或不熟悉，極易造成誤診誤治，可能引起嚴(yán)重后果。

一  引起血小板減少的原因

引起血小板減少的因素眾多，有時(shí)血小板減少可能是主要的表現(xiàn)，主要見于以下幾種情況：

1. 血小板生成缺欠

• 先天性血小板生成不良：無巨核細(xì)胞性血小板減少，伴橈骨發(fā)育不全血小板減少，F(xiàn)anconi綜合征，MYH9相關(guān)疾病，Bernard-Soulier綜合征（血小板膜糖蛋白Ib-IX缺乏），灰色血小板綜合征（缺乏α顆粒），Wiskott-Aldrich綜合征等。再生障礙性貧血與骨髓增生異常綜合征的早期也可能只表現(xiàn)為血小板減少。
• 獲得性血小板生成不良：化療藥物，放射損傷等。

2  繼發(fā)性免疫性血小板減少：SLE，抗磷脂綜合征，橋本氏甲狀腺炎，自身免疫性淋巴增殖綜合征（ALPS）等。

3  非免疫性血小板減少：TTP，HUS，DIC等。

4  感染所致的血小板減少：HIV， EB病毒，巨細(xì)胞病毒等。

5  藥物引起的血小板減少：奎寧，奎尼丁，肝素誘導(dǎo)的血小板減少，某些抗生素，某些抗驚厥藥物等。

6  輸血后紫癜與新生兒紫癜。

7  假性血小板減少；EDTA依賴性假性血小板減少，血小板冷凝集素等。

8  其它：脾功能亢進(jìn)，妊娠伴肝酶增高血小板減少（HELLP），伴有巨血小板減少的植物固醇血癥等。

二  幾種臨床上較為常見的非免疫性血小板減少

先天性血小板減少一般都較少見，但在我國(guó)均有發(fā)現(xiàn)，其中有些疾病相對(duì)較多，已在我國(guó)發(fā)現(xiàn)多例，應(yīng)引起注意。

1. 1. 巨大血小板綜合征（Bernard  Soulier Syndrome，BSS）

BSS是一種罕見的常染色體隱性遺傳性出血性疾病，多發(fā)生于近親結(jié)婚的家族；其發(fā)病機(jī)制是血小板膜糖蛋白GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ復(fù)合物缺乏。該復(fù)合物為vWF受體，使血小板粘附到損傷的血管內(nèi)皮下啟動(dòng)止血。另一方面，GPⅠbα有凝血酶結(jié)合部位，促進(jìn)低濃度凝血酶激活血小板。

BSS患者一般自幼發(fā)病，常在出生后數(shù)日至數(shù)月開始出血。以皮膚粘膜出血為主，外傷后血腫甚至顱腦出血等。本病診斷的主要依據(jù)為：①出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板減少、血小板巨大。②有遺傳性家族史。③瑞斯托霉素不能誘導(dǎo)血小板聚集，而ADP、膠原和腎上腺素誘導(dǎo)的血小板聚集正?；蛟龆唷＂苎“迥PⅠb/Ⅸ缺陷。遺傳性巨大血小板可見于多種疾病，應(yīng)注意鑒別。絕大多數(shù)BSS患者在開始都被診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），只是在激素治療或脾切除無效，血片發(fā)現(xiàn)巨大血小板后才想到本病。

目前，已經(jīng)在編碼GPⅠbα、GPⅠbβ、GPⅨ的結(jié)構(gòu)基因上發(fā)現(xiàn)的缺陷包括堿基缺失、誤義突變、無義突變和框移突變等；在GPⅤ結(jié)構(gòu)基因上尚未發(fā)現(xiàn)異常。我們?cè)趪?guó)際上報(bào)道了BSS患者GPⅨ穿膜區(qū)丙氨酸139→蘇氨酸的一種新的基因突變，并提出GPIb與GP1X是通過穿膜區(qū)連接為復(fù)合物的假說。

2  MYH9相關(guān)血小板減少綜合征

MYH9相關(guān)血小板減少綜合征是一類常染色體顯性遺傳性疾病，包括May-Hegglin異常(MHA)、Fechtner綜合征、Epstein綜合征和Sebastian綜合征。臨床表現(xiàn)為血小板巨大、血小板減少，除Epstein綜合征外都有中性粒細(xì)胞包涵體，可能伴有不同程度耳聾、腎炎和白內(nèi)障。MYH9相關(guān)血小板減少雖可依不同的臨床表現(xiàn)分為不同的綜合征，但近年來證實(shí)都是由非肌性肌球蛋白重鏈9基因突變導(dǎo)致?；颊叩某鲅Y狀通常較輕，無脾腫大，血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性中度減低，骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正常，各種常規(guī)治療與脾切除均不能使血小板計(jì)數(shù)增高。如在外周血片中發(fā)現(xiàn)血小板巨大，中性粒細(xì)胞中含有包涵體，強(qiáng)烈提示MYH9相關(guān)血小板減少綜合征的可能。MYH9相關(guān)疾病國(guó)外至少已有100個(gè)家系的報(bào)道，國(guó)內(nèi)也已報(bào)道了6個(gè)家系；我們最近連續(xù)發(fā)現(xiàn)了10個(gè)家系，說明本病并非罕見。

1. Wiskott-Aldrich綜合征

Wiskott-Aldrich綜合征（WAS）是X染色體隱性遺傳性疾病，臨床主要表現(xiàn)為血小板數(shù)量減少、血小板體積偏小、濕疹和免疫功能缺陷引起的反復(fù)感染；患者在病程中易發(fā)生惡性腫瘤或其它自身免疫性疾病。本病的分子機(jī)制是X染色體的WASP基因突變，基因型與表型之間有較強(qiáng)的相關(guān)性。血小板體積偏?。s0.5-1μm）是本病的典型特征之一。男性兒童如有血小板偏小和血小板減少伴免疫缺陷應(yīng)懷疑本病，通過蛋白印跡法或流式細(xì)胞儀檢查有無WAS蛋白（WASP）可確診；有條件的單位可開展WASP基因檢測(cè)。國(guó)際上已報(bào)道了350多種WASP基因突變，國(guó)內(nèi)亦有數(shù)次報(bào)告；我們近年來發(fā)現(xiàn)了7例典型的WAS患兒，說明本病在我國(guó)并不少見。

4  植物固醇代謝異常

植物固醇血癥，又稱β-谷固醇血癥（phytosterolaemia/sitosterolaemia），是一種常染色體隱性遺傳病。病人主要表現(xiàn)為脂質(zhì)代謝異常，植物固醇在血液和組織中積聚，從而引起黃色瘤、早發(fā)性冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化和關(guān)節(jié)炎等。最近Rees與我們相繼發(fā)現(xiàn)部分患者還表現(xiàn)為溶血性貧血、血小板減少和脾臟腫大，少數(shù)患者只有血液學(xué)異常而無黃色瘤或全身性表現(xiàn)，極易誤診。植物固醇血癥患者紅細(xì)胞膜的植物固醇含量也升高，導(dǎo)致紅細(xì)胞異形與溶血，血小板減少而體積增大，往往在生命早期就有巨脾。本病的分子缺陷是ABCG5和ABCG8基因突變，血漿中植物固醇含量增高數(shù)十倍，而血清中膽固醇含量正常或僅輕度增加。用高效液相層析或氣相層析-質(zhì)譜技術(shù)定量測(cè)定血漿（血清）植物固醇含量可診斷本病。有條件的單位可開展ABCG5和ABCG8基因檢測(cè)。植物固醇血癥被認(rèn)為是一種罕見疾病，全至今僅有100例報(bào)告。但我院血液科就發(fā)現(xiàn)了7個(gè)家系12個(gè)病例，說明本病決非如想象的罕見。主要問題是血清植物固醇檢測(cè)比膽固醇檢測(cè)困難，還不能成為常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室診斷方法。

1. EDTA依賴性假性血小板減少

假性血小板減少并不少見，約占血小板減少患者的1/10。大規(guī)模的調(diào)查結(jié)果顯示，在人為造成的“血小板計(jì)數(shù)減少”的患者，假性血小板減少比各種巨大血小板的總數(shù)要高2倍。假性血小板減少的最常見的原因?yàn)镋DTA依賴性，少數(shù)與血小板冷凝集素或冷凝蛋白有關(guān)。大多數(shù)患者在體檢或常規(guī)血細(xì)胞計(jì)數(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)可能見于其它疾病。EDTA是全血細(xì)胞計(jì)數(shù)的抗凝劑。在一個(gè)無出血癥狀的人如偶然發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)極低，應(yīng)想到EDTA依賴性假性血小板減少的可能。如用檸檬酸三鈉做抗凝劑手工做血小板計(jì)數(shù)，血小板數(shù)應(yīng)為正常。在血片檢查中，EDTA抗凝血的血小板聚集成大團(tuán)塊，而檸檬酸三鈉抗凝血的血小板數(shù)量不少并且無聚集。只要比較用這兩種抗凝劑的血小板計(jì)數(shù)與聚集情況，就可很容易地做出EDTA依賴性假性血小板減少的診斷。

三  非ITP性血小板減少的診斷意義

非ITP性血小板減少相對(duì)較少見，臨床極易誤診。我們所見到的各種非ITP性血小板減少性疾病患者都長(zhǎng)期被誤診為ITP。日本曾組織全國(guó)的血液病專家按ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，6個(gè)月后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)20%為非ITP性血小板減少，主要被誤診的疾病為再生障礙性貧血、MDS與先天性血小板疾病。如有以下幾種情況應(yīng)考慮到非ITP性血小板減少的可能。

1. 除血小板減少外，有其它血液學(xué)（如貧血與脾臟明顯腫大）或系統(tǒng)性癥狀，或有其它疾?。?/li>
2. 自幼即有血小板減少，或有家族史；
3. 激素、丙種球蛋白或脾切除治療后血小板計(jì)數(shù)無改變；
4. 血片示血小板大小、形態(tài)或結(jié)構(gòu)異常，注意紅細(xì)胞與粒細(xì)胞形態(tài)的改變；注意骨髓增生情況與形態(tài)改變。

我們的體會(huì)是，ITP患者的血小板計(jì)數(shù)常有波動(dòng)，對(duì)治療往往至少有暫時(shí)或部分反應(yīng)。如患者對(duì)激素、丙種球蛋白或脾切除治療毫無反應(yīng)，應(yīng)高度懷疑ITP的診斷。醫(yī)生要親自查看血片與骨髓片，注意血小板的大小與形態(tài)，這在某些情況下可能會(huì)提供極為重要的線索。此外，醫(yī)生要有一定的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)眾多引起血小板減少的疾病或病理狀態(tài)有較全面的知識(shí)，對(duì)不同的情況要做深入的分析。

四  非ITP性血小板減少的治療

確診非ITP性血小板減少的主要意義是避免誤治。由于這類疾病病情復(fù)雜，幾乎所有的患者都長(zhǎng)期被誤診為ITP接受激素、免疫抑制劑或脾切除等治療。由于這類治療無效，并且藥物的副作用造成了機(jī)體嚴(yán)重的功能與代謝紊亂、股骨頭壞死或次發(fā)性腫瘤，給患者及家庭帶來痛苦與負(fù)擔(dān)。

在確定非ITP性血小板減少的病因后盡可能給予相應(yīng)的處理，如在必要時(shí)輸注血小板。臨床上的止血藥物種類很多，但多數(shù)都無循證醫(yī)學(xué)的可靠證據(jù)。已報(bào)告對(duì)非ITP性血小板減少有效的止血藥物有去氨加壓素（DDAVP）、抗纖溶藥物與重組活化因子Ⅶ（rFⅦa，諾其）。最近有人報(bào)告用TPO類似物romiplostim治療Fechtner綜合征有效。此外，對(duì)Fechtner綜合征患者需保護(hù)腎臟功能，對(duì)植物固醇血癥患者給予降低腸道固醇吸收的藥物。Wiskott-Aldrich綜合征患者預(yù)后較差，骨髓移植有根治的效果；也有人報(bào)告用骨髓移植治療BSS獲得成功。