為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量管理，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)”中關(guān)于“病案管理制度”的相關(guān)要求，2019年12月30日，集團(tuán)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控中心病案專項(xiàng)檢查組的領(lǐng)導(dǎo)和專家們一行來到西安雁塔天佑兒童醫(yī)院進(jìn)行病案專項(xiàng)檢查。檢查組由集團(tuán)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控中心醫(yī)療部副部長文藝帶隊(duì)，干事張海娟及下屬單位醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控中心成員等組成，副院長蘇鋒陪同檢查。
病案是重要的醫(yī)療文書，是臨床醫(yī)學(xué)、科研、醫(yī)院信息管理不可缺少的寶貴資料，是醫(yī)療糾紛、事故、勞動(dòng)鑒定、傷害案件定性的法律依據(jù)。集團(tuán)開展病案質(zhì)量檢查，旨在進(jìn)一步提高病案質(zhì)量，并通過檢查了解各臨床科室的工作效率、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、工作精神以及存在的問題，不斷加以整改，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平提升。
檢查組通過隨機(jī)抽調(diào)20份歸檔病歷，對(duì)每一份病案從項(xiàng)目質(zhì)控和內(nèi)容質(zhì)控兩方面進(jìn)行全面嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目荚u(píng)：項(xiàng)目質(zhì)控包括病歷書寫規(guī)范執(zhí)行情況，包括真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范、各種知情同意書簽署等履行告知義務(wù)的文字記錄等；內(nèi)容質(zhì)控包括醫(yī)療核心制度落實(shí)情況（如三級(jí)查房制度、會(huì)診制度等落實(shí)情況）、主要診斷正確與否、診療過程的合理性等。
目前我院新的信息系統(tǒng)也在逐步全面啟用，經(jīng)過前期20余次的培訓(xùn)以及啟用后的持續(xù)完善，電子病歷質(zhì)控模式調(diào)整為：事前流程設(shè)計(jì)、程序控制，事中自動(dòng)監(jiān)測(cè)、自動(dòng)記錄、自動(dòng)提醒，事后數(shù)據(jù)收集、分類分析、挖掘處理等。
檢查結(jié)束，檢查組對(duì)我院的病歷質(zhì)量及病案管理給與充分的肯定，同時(shí)也指出了個(gè)別病歷中存在的不足，并提出相應(yīng)的整改建議。我院將以此次檢查為契機(jī)，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷規(guī)范書寫的培訓(xùn)及日常監(jiān)管工作，持續(xù)提升病案管理專業(yè)水平以及醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。我們將牢記“以患兒為中心，以顧客滿意為金標(biāo)準(zhǔn)”的服務(wù)理念，為了天佑的美好明天砥礪奮進(jìn)。
